Achtergrond
Het gebruik van antistollingsmiddelen geeft een verhoogd risico op bloedingen. In de praktijk is een bloeding vaak het gevolg van een combinatie van factoren, waarbij de verminderde stolling een belangrijke, maar niet de enige oorzaak is. Het maken van werkafspraken over taken en verantwoordelijkheden, en over de kwaliteit en wijze van informatieverstrekking tussen huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts verlaagt het risico op vermijdbare complicaties.
Doel van de werkinstructie
Verlagen van risico's op vermijdbare complicaties van voorschrift en gebruik van anticoagulantia, cumarines in het bijzonder (niet trombocytenaggregatieremmers of laagmoleculair heparine)
Uitvoering
1. Signaleren van extern gebruik
De specialist, apotheker of patiënt meldt een nieuw gebruik van een cumarinepreparaat. De huisarts controleert de aanwezigheid met vermelding 'chronisch' in de medicatielijst van het HIS, en voegt deze zo nodig toe + vermelding van 'antistolling' of 'NOAC' in de relevante episodetitel. Bij extern gebruik: ga naar stap 4.
2. Starten van nieuw gebruik
De huisarts geeft de patiënt een voorschrift met een startdosering cumarine.
De huisarts stuurt het recept digitaal met aangevinkt 'chronisch' naar de apotheek (hierdoor is deze medicatie altijd zichtbaar in het actuele medicatieoverzicht, dus ook als er langere tijd geen recept is afgegeven).
De huisarts zorgt voor vermelding van 'antistolling' of 'NOAC' in de relevante episodetitel.
3. Starten van controle en doseren van permanent gebruik
De huisarts verwijst naar de trombosearts voor controle en dosering van het gebruik van een cumarinepreparaat.
De huisarts verzorgt de overdracht van relevante gegevens en vermeldt in ieder geval indicatie, relevante comorbiditeit, actuele medicatie en verwachte duur van de cumarinebehandeling.
Bij NOAC zal de trombosearts geen controle uitvoeren.
4. Preventief voorschrijven van maagbescherming
De huisarts overweegt voorschrijven van een maagbeschermer bij patiënten die tevens een NSAID (gaan) gebruiken en noteert in het dossier wat reden is van eventueel niet voorschrijven
Overweeg maagbeschermer bij NSAID en
> 2 onderstaande risicofactoren
1 onderstaand risicofactor
Ulcus in voorgeschiedenis
>80 jaar
60-70 jaar
>70 jaar + SSRI-gebruik
Reumatoïde Artritis, Diabetes Mellitus, Hartfalen
SSRI-gebruik
5. Informeren en voorlichten van patiënt
Afgesproken is dat zowel de voorschrijvend (huis)arts als de apotheker de patiënt informeren over het gebruik van anticoagulantia. Vaste onderdelen van de voorlichting zijn:
- wat te doen als de patiënt het anticoagulantia vergeet in te nemen;
- innametijdstip in principe in de avond; bij NOAC's geen voorkeur;
- interacties met andere geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voedingssupplementen;
- het belang dat de patiënt bij elk contact met een zorgverlener aangeeft dat hij een anticoagulantia gebruikt.
6. Signaleren van risico's tijdens gebruik
- De huisarts is alert op interacties bij voorschrijven, wijzigen en stoppen van comedicatie en toedienen van injecties. De huisarts weegt het risico op bloeding en trombose tegen elkaar af. Zo nodig vindt overleg plaats met de apotheker of trombosearts
- Bij de reguliere beoordeling van patiënten met bekend polyfarmaceutisch gebruik verdient de indicatiestelling, het gebruik en de preventie i.v.m. cumarinepreparaten speciale aandacht.
- De huisarts is tevens alert op factoren die invloed kunnen hebben op de antistolling, zoals diarree, leverfunctiestoornissen of koorts. Zie kennisdocument behorend bij de LESA antistolling. Zo nodig overleggen met de trombosedienstarts.
- Als een intramusculaire injectie noodzakelijk is, dan wordt bij een volume van minder dan of gelijk aan 1 ml en een recente INR (minder dan een week geleden) in het therapeutische niveau, veilig geacht om bij volwassenen intramusculair te injecteren in de bovenarm, mits goed wordt afgedrukt en er controle is op hematoomvorming.
- In andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van tevoren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en/of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zo nodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.
- Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosedienstarts een ad hoc-beleid afgesproken.
Hoog risico: ga naar stap 7
Gering risico: ga naar stap 8
Bij gebruik NOAC wordt jaarlijks lab controle eGFR >60 of halfjaarlijks bij eGFR <60 bepaald ter controle van de NOAC-dosering. Het klinisch chemisch laboratorium roept de patiënt periodiek op om deze nierfunctie te laten bepalen, waarna de uitslag wordt teruggekoppeld aan de apotheker. De apotheker controleert de dosering met behulp van de nieuwe nierfunctie. Mocht er een interventie nodig zijn, dan wordt de voorschrijver geïnformeerd door de apotheker om de therapie aan te passen (zie farmacotherapeutisch kompas). Bij verminderde nierfunctie kunnen plasmaconcentraties van NOAC's toenemen, wat kan leiden tot meer kans op bloedingen.
Bij complicaties NOAC's en cumarinederivaten contact met infopunt klinisch chemisch lab: 038-4242468
7. Handelen bij hoog risico op complicaties
Als het geschatte bloedingsrisico hoog is, wordt de cumarinebehandeling na overleg met de trombosedienstarts tijdelijk onderbroken en wordt eventueel een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine ingezet. In het kennisdocument is een lijst met indicaties met een verhoogd risico op trombose opgenomen. Bij herhaalde bloedingen overlegt de huisarts met de trombosedienstarts en specialist over de voortzetting en streefniveau van de antistollingsbehandeling en over mogelijke verklaringen zoals onderliggende aandoeningen. Als de trombosedienstarts doorgeeft dat de INR hoger is dan 8,0, draagt de huisarts zorg voor een goede afhandeling, zoals het verwerken in het dossier en de patiënt erop te wijzen dat het van belang is dat de huisartsenpost de gegevens kan inzien (opt-in registratie).
Een intramusculaire injectie geeft een risico op een invaliderend spierhematoom en dit wordt daarom beschouwd als een ingreep met een bloedingsrisico waarvoor de cumarinebehandeling kortdurend moet worden onderbroken of het antistollingsniveau moet worden aangepast (zie ook overweging bij stap 6).
8. Signaleren van stoppen met het gebruik
De huisarts signaleert via de apotheker, specialist, trombosearts of patiënt dat het cumarinepreparaat niet meer gebruikt wordt. De huisarts verwerkt dit in het patiëntendossier en stopt eventuele preventieve medicatie. Chronisch gebruik in medicatielijst wordt op 'nee' gezet + verwijderen vermelding uit episodetitel.
Protocol
Orale anticoagulantia en NOAC's
Datum laatste herziening
8 juni 2015
Eindverantwoordelijke
Petra
Achtergrond
Het gebruik van antistollingsmiddelen geeft een verhoogd risico op bloedingen. In de praktijk is een bloeding vaak het gevolg van een combinatie van factoren, waarbij de verminderde stolling een belangrijke, maar niet de enige oorzaak is. Het maken van werkafspraken over taken en verantwoordelijkheden, en over de kwaliteit en wijze van informatieverstrekking tussen huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts verlaagt het risico op vermijdbare complicaties.
Doel van de werkinstructie
Verlagen van risico's op vermijdbare complicaties van voorschrift en gebruik van anticoagulantia, cumarines in het bijzonder (niet trombocytenaggregatieremmers of laagmoleculair heparine)
Uitvoering
1. Signaleren van extern gebruik
De specialist, apotheker of patiënt meldt een nieuw gebruik van een cumarinepreparaat. De huisarts controleert de aanwezigheid met vermelding 'chronisch' in de medicatielijst van het HIS, en voegt deze zo nodig toe + vermelding van 'antistolling' of 'NOAC' in de relevante episodetitel. Bij extern gebruik: ga naar stap 4.
2. Starten van nieuw gebruik
De huisarts geeft de patiënt een voorschrift met een startdosering cumarine.
De huisarts stuurt het recept digitaal met aangevinkt 'chronisch' naar de apotheek (hierdoor is deze medicatie altijd zichtbaar in het actuele medicatieoverzicht, dus ook als er langere tijd geen recept is afgegeven).
De huisarts zorgt voor vermelding van 'antistolling' of 'NOAC' in de relevante episodetitel.
3. Starten van controle en doseren van permanent gebruik
De huisarts verwijst naar de trombosearts voor controle en dosering van het gebruik van een cumarinepreparaat.
De huisarts verzorgt de overdracht van relevante gegevens en vermeldt in ieder geval indicatie, relevante comorbiditeit, actuele medicatie en verwachte duur van de cumarinebehandeling.
Bij NOAC zal de trombosearts geen controle uitvoeren.
4. Preventief voorschrijven van maagbescherming
De huisarts overweegt voorschrijven van een maagbeschermer bij patiënten die tevens een NSAID (gaan) gebruiken en noteert in het dossier wat reden is van eventueel niet voorschrijven
Afgesproken is dat zowel de voorschrijvend (huis)arts als de apotheker de patiënt informeren over het gebruik van anticoagulantia. Vaste onderdelen van de voorlichting zijn:
- wat te doen als de patiënt het anticoagulantia vergeet in te nemen;
- innametijdstip in principe in de avond; bij NOAC's geen voorkeur;
- interacties met andere geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voedingssupplementen;
- het belang dat de patiënt bij elk contact met een zorgverlener aangeeft dat hij een anticoagulantia gebruikt.
6. Signaleren van risico's tijdens gebruik
- De huisarts is alert op interacties bij voorschrijven, wijzigen en stoppen van comedicatie en toedienen van injecties. De huisarts weegt het risico op bloeding en trombose tegen elkaar af. Zo nodig vindt overleg plaats met de apotheker of trombosearts
- Bij de reguliere beoordeling van patiënten met bekend polyfarmaceutisch gebruik verdient de indicatiestelling, het gebruik en de preventie i.v.m. cumarinepreparaten speciale aandacht.
- De huisarts is tevens alert op factoren die invloed kunnen hebben op de antistolling, zoals diarree, leverfunctiestoornissen of koorts. Zie kennisdocument behorend bij de LESA antistolling. Zo nodig overleggen met de trombosedienstarts.
- Als een intramusculaire injectie noodzakelijk is, dan wordt bij een volume van minder dan of gelijk aan 1 ml en een recente INR (minder dan een week geleden) in het therapeutische niveau, veilig geacht om bij volwassenen intramusculair te injecteren in de bovenarm, mits goed wordt afgedrukt en er controle is op hematoomvorming.
- In andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van tevoren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en/of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zo nodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.
- Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosedienstarts een ad hoc-beleid afgesproken.
Hoog risico: ga naar stap 7
Gering risico: ga naar stap 8
Bij gebruik NOAC wordt jaarlijks lab controle eGFR >60 of halfjaarlijks bij eGFR <60 bepaald ter controle van de NOAC-dosering. Het klinisch chemisch laboratorium roept de patiënt periodiek op om deze nierfunctie te laten bepalen, waarna de uitslag wordt teruggekoppeld aan de apotheker. De apotheker controleert de dosering met behulp van de nieuwe nierfunctie. Mocht er een interventie nodig zijn, dan wordt de voorschrijver geïnformeerd door de apotheker om de therapie aan te passen (zie farmacotherapeutisch kompas). Bij verminderde nierfunctie kunnen plasmaconcentraties van NOAC's toenemen, wat kan leiden tot meer kans op bloedingen.
Bij complicaties NOAC's en cumarinederivaten contact met infopunt klinisch chemisch lab: 038-4242468
7. Handelen bij hoog risico op complicaties
Als het geschatte bloedingsrisico hoog is, wordt de cumarinebehandeling na overleg met de trombosedienstarts tijdelijk onderbroken en wordt eventueel een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine ingezet. In het kennisdocument is een lijst met indicaties met een verhoogd risico op trombose opgenomen. Bij herhaalde bloedingen overlegt de huisarts met de trombosedienstarts en specialist over de voortzetting en streefniveau van de antistollingsbehandeling en over mogelijke verklaringen zoals onderliggende aandoeningen. Als de trombosedienstarts doorgeeft dat de INR hoger is dan 8,0, draagt de huisarts zorg voor een goede afhandeling, zoals het verwerken in het dossier en de patiënt erop te wijzen dat het van belang is dat de huisartsenpost de gegevens kan inzien (opt-in registratie).
Een intramusculaire injectie geeft een risico op een invaliderend spierhematoom en dit wordt daarom beschouwd als een ingreep met een bloedingsrisico waarvoor de cumarinebehandeling kortdurend moet worden onderbroken of het antistollingsniveau moet worden aangepast (zie ook overweging bij stap 6).
8. Signaleren van stoppen met het gebruik
De huisarts signaleert via de apotheker, specialist, trombosearts of patiënt dat het cumarinepreparaat niet meer gebruikt wordt. De huisarts verwerkt dit in het patiëntendossier en stopt eventuele preventieve medicatie. Chronisch gebruik in medicatielijst wordt op 'nee' gezet + verwijderen vermelding uit episodetitel.
Bronnen:
LESA antistolling
Kennisdocument Antistolling (behorend bij LESA antistolling).
Landelijke standaard Ketenzorg Antistolling
MCCklik werkafspraak Zwolle